Dubbelinterview - Suzanne Delwel & Liza van de Rijt

 

Dubbelinterview Suzanne Delwel & Liza van de Rijt voor SDU magazine en de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie (NVGd) door oud-voorzitter Wim Klüter.

In deze bijdrage aandacht voor twee promoties die voortkomen uit de Europese samenwerking ‘Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC)’. Binnen het tandheelkundig deel was het eerste doel om een observationele schaal te ontwikkelen voor orofaciale pijn voor mensen met een cognitieve beperking: de Orofaciale Pijnschaal voor Non-Verbale Individuen (OPS-NVI) en deze te evalueren bij mensen met dementie. Het tweede doel was om de aanwezigheid van orofaciale pijn en de mogelijke oorzaken ervan te onderzoeken bij ouderen met een milde cognitieve beperking of dementie. Het derde doel was om orale (dys)functie bij ouderen met een milde cognitieve beperking of dementie te onderzoeken. Op 18 april 2019 promoveerde Suzanne Delwel op dit onderwerp, op 11 juni 2020 gevolgd door Liza van de Rijt. Wim Klüter hield met beiden een interview.

Suzanne, waarom ben je destijds aan jouw promotieonderzoek begonnen, of eigenlijk meer specifiek: wat trekt/trok jou aan de ouderenzorg?

“Ad van Andel had mij aangedragen bij Frank Lobbezoo voor de ‘Pijn bij dementie’-studie’ opgezet door Erik Scherder. Het onderwerp en de multidisciplinaire samenwerking spraken me erg aan. Ik vond het erg leuk om binnen het project veel te kunnen leren van de andere disciplines, zoals ouderengeneeskunde en neuropsychologie. Mijn affiniteit voor de ouderenzorg komt denk ik voort uit de goede band die ik met mijn Opa en Oma had. Ouderen hebben veel levenservaring en wijsheid, waar wij als jongere generatie weer van kunnen leren. Ook vind ik het mooi om op een bepaalde manier te zorgen voor mensen die in hun leven ook weer voor anderen gezorgd hebben.

Hoe kijk je terug op je resultaten? 

Suzanne: “Positief, de reviews over mondgezondheid bij dementie en data-artikelen over pijn en (dys)functie bij dementie worden nog steeds goed gelezen en geciteerd, wat me bevestigd in het gevoel dat ik een bijdrage heb kunnen leveren aan de wetenschap op dit gebied. Toen ik aan mijn onderzoek begon, was er nog geen instrument dat specifiek bedoeld was voor observatie van orofaciale pijn bij mensen die niet kunnen zeggen dat ze pijn hebben. Binnen mijn promotieonderzoek hadden we hiervoor een instrument ontwikkeld: de ‘Orofaciale Pijnschaal voor Non-Verbale Individuen’ (OPS-NVI). Binnen de Pijn bij dementie-studie hebben we de negatieve overeenkomst (88-96%) en de specificiteit (88-99%) goed kunnen onderzoeken in een grote groep mensen (n=348). Door de relatief lage pijnprevalentie (0-10%)was het onderzoeken van de positieve overeenkomst (43-64%) en sensitiviteit (0-53%) niet goed mogelijk en ik denk dat bescheidenheid wat betreft de bevindingen op dit vlak op zijn plaats is.  Daarnaast was het opvallend dat er vaak mondproblemen aanwezig waren (50.3%), terwijl geen pijn geobserveerd of gerapporteerd werd. Dat impliceerde dat de aanwezigheid van mondproblemen niet als ‘gouden standaard’ kon dienen voor de aanwezigheid van orofaciale pijn bij de ontwikkeling van een diagnostische tool. 

Verder hebben we na mijn promotie een artikel uitgebracht over kauw efficiëntie, globaal cognitief functioneren en dentitie. In eerder onderzoek werd een relatie gevonden tussen kauwen en cognitie. De rol van dentitie en leeftijd in deze relatie was nog onvoldoende onderzocht. Uit ons onderzoek kwam naar voren dat kauw efficiëntie sterk is geassocieerd met dentitie, maar niet met globaal cognitief functioneren, als je corrigeert voor leeftijd en dentitie”.

Liza, hoe is dat voor jou?

“De slechte situatie van de mondgezondheid bij ouderen met dementie in Londen heeft mij tijdens het onderzoek voor mijn masterscriptie erg verbaasd en ik zag dat er nog ontzettend veel verbetering mogelijk is op dit gebied. Met mijn promotieonderzoek hoopte ik hier een steentje aan bij te dragen”. Het systematisch literatuuronderzoek liet zien dat ‘mondgezondheidgerelateerde kwaliteit van leven’ afgekort OHQoL bij mensen van 65 jaar of ouder positief is geassocieerd met meer aanwezige elementen, een groter aantal occlusale eenheden, implantaatgedragen overkappingsprotheses en het verkorte tandboogconcept. De studies lieten een negatieve associatie zien tussen OHQoL en xerostomie, orofaciale pijn en verminderd kauwvermogen. In de huidige literatuur is geen consensus over de associatie tussen OHQoL en tandenloosheid, cariës en tandvleesproblemen. Concluderend is het hebben van een functionele dentitie (hetzij natuurlijk of aangevuld met protheses) belangrijk voor een goede OHQoL, terwijl pijnklachten of functionele klachten geassocieerd zijn met verminderde OHQoL.

Uit de klinische studies in de medische centra en woonzorgcentra bleek dat orofaciale pijn voorkwam bij 12% tot 49% van de ouderen met dementie. Daarnaast kwam orofaciale pijn significant vaker voor bij bewoners met dementie dan bij bewoners zonder dementie.

De mondgezondheid van de ouderen met dementie was over het algemeen erg slecht. Zo had bijvoorbeeld van alle dentate deelnemers in het ziekenhuis 56% minimaal een wortelrest en had 55% van de protheses een slechte hygiëne (meer dan 50% van het oppervlak bedekt met plaque). In het onderzoek in de woonzorgcentra had 57% van de bewoners met dementie 0 tot 2 occlusale eenheden zonder protheses en had 61% van de protheses een slechte hygiëne. De slechte mondgezondheid in beide studies was ook significant geassocieerd met de aanwezigheid van orofaciale pijn. Meer dan de helft van alle verpleeghuisbewoners gaf aan onvoldoende kauwvermogen te hebben, wat negatief geassocieerd was met kwaliteit van leven en voedingsstatus. 

De validiteit van de observatieschaal liet in beide studies veelbelovende resultaten zien”.

Suzanne, je werkt samen met Claar van de Maarel-Wierink in een speciale ouderen-praktijk. Zijn er onderzoeksresultaten die je herkent in de praktijk? 

“Jazeker, er zijn erg veel mondproblemen zichtbaar bij ouderen met dementie en er wordt relatief weinig pijn aangegeven. Wat zowel in het onderzoek als in de praktijk blijkt, is dat pijndiagnostiek bij ouderen met gevorderde dementie lastig is. De Orofaciale Pijnschaal voor Non-Verbale Individuen’ (OPS-NVI) gebruiken we in de praktijk regelmatig als hulpmiddel om gedrag te observeren bij rust en eten. Het zorgt er voor dat je bewuster gaat kijken en gaat nadenken over het gedrag dat iemand laat zien, die zich niet goed meer verbaal kan uiten. Om onderscheid te maken tussen pijn- en dementiegedrag kan worden geobserveerd met en zonder pijnstilling om te kijken of het gedrag veranderd. In het algemeen blijven mantelzorgers en vaste verzorgers in instellingen enorm belangrijk in de observatie van veranderingen in het gedrag van mensen die niet kunnen zeggen dat ze pijn hebben. Daarnaast is een periodiek mondonderzoek door een tandarts belangrijk om mogelijke oorzaken van pijn en aanwezigheid van ontsteking tijdig vast te stellen. Een behandeling moet zorgvuldig worden overwogen en overlegd met de mantelzorg/ verzorgende en arts.

Liza, jij hebt deze promotie als jonge collega volbracht. Mistte je niet de ervaring als praktiserend tandarts (in de ouderenzorg), of was dat niet nodig?

“Ik denk dat meer ervaring altijd een toegevoegde waarde is. Echter was mijn onderzoek een observationele studie, waarbij geen behandeling werd uitgevoerd. Verder heb ik wel, los van het onderzoek, instructies gegeven aan de zorgverleners in de woonzorgcentra. Hiervoor heb ik tips gevraagd aan collega-onderzoekers met klinische ervaring in de ouderenzorg. Daarnaast heb ik tijdens mijn masteronderzoek in de medische centra al ervaring opgedaan met de omgang met ouderen met dementie en werd ik actief begeleid door twee psychiaters met ervaring in onderzoek doen bij ouderen met dementie”.

Jouw onderzoek werd uitgevoerd in vier woonzorgcentra in de UK. Waren er verschillen met de resultaten van Suzanne? Zo ja, waren die te herleiden tot verschillen tussen de UK en Nederland, of zie je andere factoren?

Liza: “Over het algemeen zijn er verschillen in de resultaten met het onderzoek van Suzanne. De gevonden prevalentie van orofaciale pijn en mondgezondheidsproblemen zijn in mijn onderzoek hoger. Dit kan mogelijk gedeeltelijk worden verklaard tussen verschillen tussen de UK en Nederland. In de UK lijkt in de woonzorgcentra nog weinig aandacht te zijn voor het belang van een goede mondgezondheid. Er is daar een groot te kort aan verzorgenden en verpleegkundigen in de woonzorgcentra en als gevolg een groot te kort aan bedden. Daardoor is het aantal bewoners per verzorgende en verpleegkundige in de laatste jaren toegenomen. Daarnaast zie je dat over het algemeen de mondzorg in de UK anders is ingericht dan in Nederland. Men gaat vaak pas naar de tandarts wanneer men pijn heeft en regelmatige controles is in de UK minder vanzelfsprekend. Daarom is het lastig te bepalen of de mondgezondheid achteruit is gegaan op latere leeftijd, bijvoorbeeld als gevolg van de dementie, of dat de mondgezondheid altijd al slecht is geweest. Om dit te onderzoeken zal een longitudinale studie moeten worden opgezet. 

De verschillen tussen het onderzoek van Suzanne en mijn onderzoek kunnen uiteraard ook verklaard worden door verschil in studie opzet. Wanneer je twee verschillende populaties wil vergelijken, is het belangrijk dat alle andere factoren gelijk zijn’.

Suzanne, als ik goed ben geïnformeerd volg je nu de specialistenopleiding tot MFP-tandarts. Betekent dat dat je straks niet langer in de ouderenzorg werkzaam zult zijn?

“Nee, zeker niet! Het één sluit het ander niet uit. Ik werk nu twee dagen per week bij MondVitaal in de reguliere en ouderen tandheelkunde en twee dagen per week bij Stichting Bijzondere Tandheelkunde in de MaxilloFaciale Prothetiek en dat bevalt mee heel goed. 

Daarnaast is onlangs is mijn portfolio tot tandarts geriatrie goedgekeurd! Ik ben dus nog steeds heel actief in de geriatrie. De gerodontologie en MFP vullen elkaar mooi aan en vertonen ook overlap, zoals prothese-problematiek en medisch tandheelkundige interactie, waaronder oncologie. In beide disciplines valt veel te leren en zorg te geven aan bijzondere zorggroepen. Bij geriatrie ligt meer gewicht op het sociale en medische en bij MFP meer op het technische deel, waardoor het wat mij betreft een super interessante combinatie is!”.

Liza, jij promoveerde vanwege de Corona-maatregelen met een beperkt publiek en een livestream. Hoe heb je dat ervaren?

“In het begin was ik teleurgesteld, omdat ik erg had uitgekeken naar het verdedigen van mijn proefschrift in de Agnietenkapel. Achteraf gezien heb ik een fantastisch leuke dag gehad. Mijn vriend en familie hadden een groot scherm ergens op een terras geregeld, waar vrienden en familie de livestream gezamenlijk op 1,5m afstand konden bijwonen. Dit was gelukkig mogelijk met de toen geldende maatregelen. Daarnaast heb ik op 3 oktober nog een officiële uitreiking gehad in de Agnietenkapel met mijn begeleiders, de decaan en familie. Dus al met al heb ik zelfs twee mooie dagen mogen genieten van deze mijlpaal!’.

Je bent nu samen met je moeder mede-eigenaar van een mondzorgpraktijk. Zie je daar ook ouderen? Zijn er onderzoeksresultaten die je herkent in de praktijk? Of heb je inmiddels nieuwe, aanvullende inzichten?  
Liza: “In onze algemene praktijk zien wij ook ouderen. Daarnaast zijn wij sinds oktober 2018 gestart met huisbezoeken bij ouderen in de wijk die niet meer in staat zijn naar de praktijk te komen. Een interview over dit initiatief staat in Medisch Ondernemen van december 2018. Helaas ligt dit nu door de COVID-19 pandemie momenteel stil’.

Als ik goed ben geïnformeerd volg je nu de specialistenopleiding tot tandarts-gnatholoog. Je bent ook al tandarts-slaapgeneeskundige. Vanwaar die ommezwaai?

Liza: “Eigenlijk is het geen ommezwaai. Ik heb mijn bachelor scriptie geschreven op de afdeling Orale Kinesiologie en ik ben voor het onderzoek in Londen ook via deze afdeling bij het onderwerp orofaciale pijn bij ouderen met dementie terecht gekomen. Na mijn afstuderen heb ik onder de cum-laude regeling van de decaan het aanbod gekregen om op het ACTA een jaar te blijven werken, waarbij ik onderzoek doen en werken op de kliniek kon combineren. Toen heb ik met professor Frank Lobbezoo gekeken of het mogelijk was om een vervolgonderzoek op te zetten in woonzorgcentra in Londen. Dit onderzoek werd gecombineerd met het werken op de kliniek van de afdeling Orale Kinesiologie, waar ik patiënten heb behandeld voor slaapapneu en gebitsslijtage. Op deze manier heb ik mijn PhD gecombineerd met het werken in de algemene praktijk en het werken op de kliniek van de afdeling Orale Kinesiologie”.

Vanwaar die interesse in specialisaties, volgt er straks nog een specialisatie tot tandarts-geriatrie?

Liza: “Ik vind specifieke patiëntengroepen en de meer ingewikkelde diagnostiek en behandeling die daarbij hoort ontzettend interessant. Daarnaast wil ik mij als tandarts graag blijven ontwikkelen. De aankomende drie jaar ben ik nog bezig met mijn specialisatie tandarts-gnatholoog en daarna zal ik daar ook eerst ervaring in willen opdoen, maar ik sluit niks uit voor de toekomst”.

Suzanne, heb je tips voor jonge collegae, die zich willen toeleggen op de ouderenzorg, vanuit je eigen ervaring? 

“Stel de oudere centraal en vraag wat voor hen (en/of de mantelzorger) belangrijk is. Zoek de samenwerking met collega’s, waaronder tandartsen, artsen en verzorgenden”.

Kun je een voorbeeld geven van een casus of patiënt die je altijd zal bijblijven?

Suzanne: “Meerdere! Maar een mooi voorbeeld van de rol van muziek bij dementie: in het woonzorgcentrum waar ik werkzaam was, woonde een man met gevorderde dementie, die afweergedrag vertoonde bij de mondzorg. De manier om hem zijn mond open te laten doen was om te zingen. Als je met hem zong, kon er veel meer: in zijn mond kijken en tanden poetsen. Als je weet wat voor muziek iemand mooi vindt, heeft dat een gunstige invloed op iemands stemming en behandelbaarheid. In de praktijk maken we hier regelmatig gebruik van”. 

Liza, op welk gebied wil je straks werkzaam zijn, blijf je ook algemeen practicus? Zul je ooit praktisch in de ouderenzorg werkzaam zijn?

“Het lijkt mij het leukst om het werken als algemeen practicus te combineren met specialisaties. Vanuit de algemene praktijk wil ik het doen van huisbezoeken bij ouderen in de wijk graag voortzetten. Daarnaast hoop ik onderzoek te kunnen blijven doen”.

Heb je tips voor jonge collegae, die zich willen toeleggen op de ouderenzorg, vanuit je eigen ervaring? 

Liza: “Ik denk dat het voor alle jonge collegae belangrijk is om te realiseren dat de populatie de aankomende jaren verder zal vergrijzen, wat mogelijk ook betekent dat er meer ouderenzorg in de algemene praktijk zal moeten gaan plaatsvinden. Ik denk dat het belangrijk is dat wij met de hele beroepsgroep zorgdragen dat goede mondzorg voor deze soms kwetsbare populatie beschikbaar blijft en wij ons voldoende blijven nascholen op dit vakgebied.

Een van de eerste patiënten waar ik een huisbezoek deed was een man van 84 jaar die al jaren niet meer bij de tandarts was geweest in verband met immobiliteit. Na het eerste bezoek, bleek dat met name angst en logistieke organisatie van een tandartsbezoek een rol speelden. Tijdens het eerste bezoek bleek dat de man pijn had en er 2 elementen geëxtraheerd moesten worden. In overleg met zijn mantelzorgers is het gelukt om een afspraak in de praktijk te organiseren. Deze man komt nu regelmatig bij ons op controle. Wat voor mij echt bij blijft, is dat zoiets simpels als één bezoek bij iemand thuis ervoor kan zorgen dat iemand weer de juiste mondzorg kan krijgen”.

Heb je zelf nog dingen die je graag kwijt wil?

Liza: “Wij als mondzorgprofessionals kennen uiteraard het belang van een goede mondgezondheid en de invloed daarvan op de algemene gezondheid. Ik hoop dat het multidisciplinair werken, met name in deze kwetsbare populatie, verder wordt uitgebreid”.

En jij Suzanne, wil jij graag nog iets toevoegen?

“Binnen de Europese samenwerking Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC) hebben we Orofaciale Pijnschaal voor Non-Verbale Individuen’ (OPS-NVI) doorontwikkeld tot de PAIC Dental. Dit hulpmiddel voor de diagnostiek van orofaciale pijn is te vinden op de volgende website. Initiatieven voor de verdere validatie van de PAIC Dental in bijzondere zorggroepen zijn van harte welkom!