Tekst oratie Anita Visser 'Mondzorg voor Kwetsbare ouderen: nu en in de toekomst'

Geachte leden van het College van Bestuur van de Rijks Universiteit Groningen en leden van de Raad van Bestuur van het UMCG, geachte aanwezigen,

Graag neem ik u het komende half uur mee in de wereld van de geriatrische tandheelkunde. Maar alvorens ik dat doe, zou ik u graag de vraag voorleggen die mij dagelijks bezighoudt: "zullen kwetsbare ouderen van nu de geschiedenisboeken ingaan als de generatie die, ondanks de aanzienlijke welvaart in Nederland, veelal geen hulp heeft kunnen krijgen voor de bij hen vaak voorkomende en veelal schrijnende problemen die zij in hun mond hebben?".

De reden waarom ik dat vraag leg ik graag uit.
Onze maatschappij vergrijst. Het aantal ouderen neemt fors toe en gemiddeld leven ze langer dan voorgaande generaties. Een paar generaties terug was ouder worden dan 70 jaar met een eigen gebit een zeldzaamheid net als kinderen met een gaaf gebit. Bij meisjes werd zelfs voor het huwelijk vaak preventief al een kunstgebit aangemeten om de aanstaande schoonfamilie later niet op kosten te jagen.

Hoe anders is dat als we dat vergelijken met de ouderen nu. De ouderen van nu zijn geboren na de Tweede Wereldoorlog. Een tijd waarin de welvaart sterk gestegen is en technologische en medische ontwikkelingen een grote vlucht genomen hebben. Het leefcomfort en medische zorg verbeterden aanzienlijk. Men ontdekte het belang van tandenpoetsen en de meerwaarde van bezoek aan de tandarts. De overheid ging het bezoek aan de tandarts zelfs faciliteren.

Voor iedereen werd de drempel verlaagd en basale tandartszorg werd opgenomen in het ziekenfonds. Overigens wel op voorwaarde dat men halfjaarlijks de tandarts bezocht hetgeen werd afgetekend op de beruchte saneringskaart.  Maar ook de omstreden drinkwaterfluoridering (1946-1976), het gebruik van fluoridepilletjes en de fluoridetoevoeging aan de tandpasta’s bleken een enorme cariësreductie te bewerkstelligen.

Het is daarom niet verwonderlijk dat de ouderen van nu, in tegenstelling tot hun voorouders, nog tot op hoge leeftijd in het bezit zijn van hun eigen gebit. Dat eigen gebit is van grote meerwaarde zo blijkt uit onderzoek. Men kan met het eigen gebit in principe beter kauwen en er is een groter zelfvertrouwen bij het sociaal functioneren dan wanneer tanden en kiezen ontbreken of men een kunstgebit moet dragen. Zeker als dat kunstgebit los zit. Technische innovaties hebben het gelukkig mogelijk gemaakt om slechte tanden en kiezen te kunnen behandelen en/of tandheelkundige implantaten aan te kunnen brengen als steun voor het losse kunstgebit of ter vervanging van een ontbrekende tand of kies. Maar deze eigen tanden en kiezen en/of implantaten moeten wel in een gezonde mond staan. Dat vergt goed dagelijks onderhoud van de patiënt en een regelmatige controle en behandeling door gekwalificeerde mondzorgverleners. En daar gaat het bij het ouder en zwakker worden vaak mis. Wie ouder wordt, heeft een verhoogd risico op het krijgen van 1 of meerdere ziektes. Negentig procent van de 75-plussers kampt daarmee. De zelfzorg wordt moeilijk, zoal niet onmogelijk, en een bezoek aan de tandarts is lang niet meer vanzelfsprekend. Denk aan mensen die thuis wonen met ernstig longfalen en permanent zuurstofafhankelijk zijn, of aan mensen in het laatste stadium van progressieve neurologische ziekten zoals Parkinson en multipele sclerose. Bovendien zorgt de grote hoeveelheid medicatie die zij moeten gebruiken regelmatig voor een verminderde speekselvloed. Het natuurlijke, zelfreinigende vermogen van de mond neemt dan sterk af.

Door al deze factoren ontstaan er dan in korte tijd gaatjes; vaak op voor de tandarts moeilijk bereikbare plekken. Bijvoorbeeld ver achter in de mond, net onder het tandvlees en onder oude kronen. Dit is behandel-technisch gezien al moeilijk, maar dan moeten de bijkomende problemen nog beginnen; medicijnen die de bloedstolling verminderen, medicijnen die de afweer verminderen en medicijnen die de herstelmogelijkheden van het bot aantasten. Daarnaast ook nog een aantal heel praktische zaken: ouderen die niet comfortabel in de tandartsstoel kunnen liggen of zich snel verslikken in het water dat de apparatuur produceert waardoor zij tijdens de handeling steeds moeten hoesten en overeind komen.
Voor ouderen in rolstoelen of ouderen die gebonden zijn aan bed geldt dat de mondzorgverlener niet makkelijk bij de mond kan komen. En de kroon op al deze problemen zijn dan nog de dementerende ouderen die er niks meer van begrijpen en zich ongeremd en soms zelfs agressief kunnen gedragen naar hulpverleners. Het zijn ook deze demente ouderen die in veel gevallen zelf geen pijn meer kunnen aangeven waardoor de diagnostiek vrijwel onmogelijk wordt of, erger nog, deze pijn niet wordt herkend waardoor deze ouderen tot het moment van sterven worden geplaagd zoal niet gekweld door pijnklachten. Dat ervaar ik als schrijnend, zeker in een land dat zoveel welvaart kent als Nederland.

Helaas zijn er op dit moment veel kwetsbare ouderen die een slechte mondgezondheid hebben. Uit eigen onderzoek is naar voren gekomen dat 50% van de thuiswonende zorgafhankelijke ouderen en 70% procent van de ouderen die opgenomen worden in verpleeghuizen kampen met een slechte mondgezondheid. Het zijn mensen die niet meer makkelijk toegang hebben tot mondzorgverleners en die ook niet meer goed voor hun eigen mond kunnen zorgen. Dat zijn de mensen die uit beeld raken bij de mondzorgverleners. En omdat de mondzorgverleners vaak passief wachten tot de oudere zichzelf meldt en ook niet zomaar op huisbezoek gaat, blijven zij verstoten van mondzorg.
Eenmaal in een verpleeghuis is het op peil brengen en of houden van mondgezondheid van deze ouderen ook niet makkelijk en vanzelfsprekend. Ik kan spreken uit eigen ervaring als ik stel dat een slechte mondgezondheid een probleem is dat men in verpleegsituaties vaak op de koop toeneemt en in veel organisaties helaas nog steeds niet aanpakt. Dat heeft een aantal oorzaken.

Ten eerste een ontbrekend besef bij veel medewerkers in de zorg over hoe belangrijk mondgezondheid en mondverzorging is. Ten tweede is er een gebrek aan praktische zaken zoals het ontbreken van een mondzorgverlener, een ingerichte tandheelkundige behandelruimte of mondverzorgingsartikelen op de kamer van de bewoner. Ten derde speelt de financiering en dan met name de prioriteiten die gesteld worden bij de besteding van de beschikbare middelen een grote rol. Daar moet overigens wel aan toegevoegd worden dat er een praktijkrichtlijn is die voorschrijft hoe de mondzorg voor ouderen in een zorginstelling geregeld zou moeten zijn. Deze richtlijn wordt echter in veel gevallen niet gehanteerd. Toezicht op de naleving van de richtlijn laat te wensen over mede door een gebrek aan goede kwaliteitsindicatoren.

Al met al niet bepaald een bemoedigend beeld, maar wel een maatschappelijk probleem waarvoor oplossingen mogelijk zijn. De vraag is nu vooral, hoe we in deze tijd van capaciteitstekorten, bezuinigingen in de zorg en onvoldoende wetenschappelijke kennis, de problemen bij deze groep kwetsbare ouderen kunnen verhelpen. Of beter nog: voorkomen! Met andere woorden wat staat mij als hoogleraar gerodontologie in samenwerking met de beroepsgroep te doen naar de toekomst?

Om die vraag te kunnen beantwoorden, wil ik met u een aantal thema’s bespreken die de discussie over dit onderwerp moeten vormgeven. Dat zijn achtereenvolgens: 1) het gebrek aan kennis over mondgezondheid onder de ouderen zelf, 2) case finding en multidisciplinaire zorg, 3) capaciteitstekort en taakherschikking, 4) de rol van de overheid, 5) de technische innovaties voor nu en in de toekomst en 6) de financiering.

1) Het gebrek aan kennis. Het gebrek aan kennis over mondgezondheid onder ouderen zelf is opvallend. Een saneringskaart laten invullen betekent nog niet dat men nut en noodzaak inziet van tandartsbezoek en onderhoud van het gebit. Dit speelt vooral wanneer de algehele gezondheid afneemt en het bezoek aan de tandarts niet meer vanzelfsprekend is. Ook bij mantelzorgers ontbreekt vaak dit besef en de kennis. Kwetsbare ouderen worden om die reden niet geholpen bij hun dagelijkse mondverzorging of gemotiveerd om een professioneel mondzorgteam te bezoeken.
Gerichte voorlichting aan ouderen en hun verzorgers zal een grote bijdrage kunnen leveren om de kwetsbare ouderen in zorg te houden bij de tandarts en de mondzorg op peil te houden. Mediavoorlichting is daartoe een uitstekend middel.
Ik denk daarbij aan de klassieke media als tijdschriften, tv programma’s, kranten en huis-aan-huisbladen. Daarin kunnen vaste voorlichtingsrubrieken opgenomen worden waarin lokale zorgprofessionals met steun van de wetenschappelijke verenigingen de kans krijgen om bepaalde zorgitems uit te diepen en begrijpelijk te maken voor de zorgconsument. Maar ik denk ook aan social media die tegenwoordig ook onder ouderen steeds meer gebruikt worden. Om zoveel mogelijk mensen te bereiken moet deze voorlichting wel zo breed mogelijk worden ingezet en vooral laagdrempelig zijn zonder commerciële oogmerken. Ik zal mij samen met de beroepsorganisaties en collega’s inzetten om deze media te vinden en ook om lezingen te geven voor bijvoorbeeld ouderen en patienten- verenigingen.

2) Case-finding en multidisciplinaire zorg. De vraag is: hoe vinden we de ouderen die mondzorgproblemen hebben, die zelf niet meer om hulp kunnen vragen en die uit beeld zijn bij mondzorgverleners? Oftewel hoe doen we aan case-finding? Huisartsen en hun praktijkondersteuners, casemanagers en thuiszorgmedewerkers kunnen hierin een belangrijke rol spelen. Maar ook de medisch specialisten, waar ouderen bijna allemaal mee te maken krijgen naast andere zorgverleners zoals logopedisten, psychologen, ergotherapeuten en diëtisten, moeten oog hebben voor eventuele mondgezondheidsproblemen. Al deze zorgverleners behoren kennis te hebben van de consequenties van een slechte mondgezondheid in het algemeen en de invloed daarvan op het eigen vakgebied. Ik noem slechts ter illustratie de verhoogde kans op hart en vaatziekten en de slechter in te stellen medicatie bij diabetes mellitus.
Alle zorgverleners kunnen een signaalfunctie vervullen als zij nut en noodzaak onderkennen en over essentiële kennis beschikken. Hoe moeilijk is het om aan ouderen, die klagen over pijn in de mond of kauwproblemen hebben, die een slechte adem of zichtbaar afgebroken gebitselementen hebben of veel medicijnen gebruiken, de vraag te stellen wanneer zij voor het laatst bij een gekwalificeerde mondzorgverlener zijn geweest.
Zoals u weet of nu begrijpt zijn er veel verschillende zorgverleners bij de zorg voor ouderen betrokken. Maar werken die ook wel allemaal goed samen? Een eerste vereiste van doelmatigheid en effectiviteit is dat deze zorg multidisciplinair wordt afgestemd. Dat vereist dat zorgverleners elkaars rol en deskundigheid kennen en elkaar weten te vinden. Kennis over de mond zou breed gedragen moeten worden. De praktijk wijst echter anders uit. Of het nu gaat om verzorgenden, verpleegkundigen, medisch specialisten, huisartsen of psychologen, zelden beschikken zij over de minimaal benodigde kennis van de mond. En dat is ook niet vreemd want onderwijs over de mond ontbreekt in vrijwel alle zorgopleidingen. Tandheelkunde en algemene gezondheidszorg staan merkwaardig genoeg ver uit elkaar. Dat is al eeuwen zo. De mond en het lichaam worden als losstaand beschouwd zo lijkt het. Daar begint de laatste jaren wel heel langzaam een kentering in op te treden, omdat nu veelvuldig wordt gerapporteerd over de relaties tussen mondgezondheid en de algemene gezondheid.
In de diergeneeskunde weet men dit al heel lang; een paard wordt eerst in de mond gekeken voor men verder gaat met het beoordelen van de gezondheidsstatus van het dier. De dierenarts weet kennelijk iets wat de arts niet weet, want in de geneeskunde is de mondinspectie vreemd genoeg niet gebruikelijk. Bij lichamelijk onderzoek i.v.m. gezondheidsproblemen zou daarom altijd doorgevraagd moeten worden naar mondgezondheidsproblemen en een blik in de mond geworpen moeten worden. Zelf heb ik tijdens stages bij artsen gezien dat zij geen enkele relevante vraag stelden die mogelijk slechte mondgezondheid aan het licht zou kunnen brengen, zelfs niet wanneer de patiënt letterlijk klaagde over kauwproblemen. Ook zag ik artsen die in plaats van door te verwijzen of intercollegiaal overleg aan te gaan zelf probeerden de mondproblemen van hun patiënten op te lossen, bijvoorbeeld door het geven van antibiotica bij een forse drukplek ten gevolge van een slecht passende gebitsprothese. Andersom moet de tandarts ook oog hebben voor de algemene gezondheid. Hij/zij kan daarbij een cruciale rol spelen in de ontdekking van bijvoorbeeld kwaadaardige aandoeningen, bloedziekten, de ziekte van Parkinson, diabetes mellitus, en andere systemische ziekten. Artsen en tandartsen zullen daarom veel meer moeten samenwerken en elkaar zien als vakbroeders op het gebied van de gezondheid van de mens. Dat moet al beginnen tijdens de opleidingen.

Artsen in opleiding kunnen stage lopen bij tandartsen en andersom zou een verpleeghuisstage en stages bij geriaters en neurologen voor studenten tandheelkunde een enorme verrijking zijn. Ik zal mij inzetten om voor alle studenten geneeskunde meer tandheelkundig onderwijs in te laten bouwen in het geneeskunde curriculum o.a. door tandheelkundige stages te organiseren. Binnen de opleiding tandheelkunde in Groningen zal ik, net als nu al in Nijmegen gebeurt, er voor zorgen dat verpleeghuis en thuiszorgstages alsmede het verlenen van mondzorg aan huis niet alleen voor enkele maar voor alle studenten tandheelkunde gerealiseerd kan gaan worden. De bestaande banden met de verpleeghuizen, de huisartsen, de thuiszorgorganisaties en medisch specialisten, met name de geriaters en de neurologen, zal ik verder versterken en uitbreiden met als doel meer samen te gaan werken op het gebied van zorg, onderwijs en onderzoek.
Gerodontologie moet een hele prominente plek krijgen in het nieuwe curriculum tandheelkunde en mag niet ontbreken in andere zorgopleidingen.

3) Capaciteitstekort en de taakherschikking. Het capaciteitsvraagstuk in de zorg en dan met name de mondzorg is erg actueel en krijgt veel aandacht binnen de beroepsgroep en politiek. Volgens het CBS zullen er in 2030 naar verwachting 4,2 miljoen mensen boven de 65 zijn en 1,2 miljoen boven de 80 jaar. Dat is al over 10 jaar. Op basis van mijn ervaring en onderzoek weten we dat ongeveer de helft daarvan in meerdere of mindere mate kwetsbaar te noemen is, dus 2,2 miljoen ouderen met min of meer complexe mondzorgbehoeftes waar kennis voor nodig is en die meer arbeidsintensief zijn dan de doorsnee patiënt in de behandelstoel. Een voorzichtige schatting is dat er een capaciteitsbehoefte is voor deze groep van ruim 750 tandartsen, met duidelijke kwalificaties en bij voorkeur een differentiatie in de gerodontologie. Ook aan gekwalificeerde mondhygiënisten zal een grote behoefte zijn.
Maar heeft u enig idee van de huidige capaciteit? ………..  Eind 2019 stonden in Nederland 23 tandartsen-geriatrie en 2 mondhygiënisten-geriatrie bij de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie geregistreerd. De helft van die tandartsen is 50+, en 2 van deze tandartsen-geriatrie hebben al de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Een grotere discrepantie tussen huidige capaciteit en toekomstige behoefte is amper denkbaar. We moeten daarom in korte tijd veel tandartsen scholen en opleiden in de gerodontologie.
Vanuit de Tandheelkunde opleiding in Groningen gaan we daarom intensief samenwerken met alle zusterfaculteiten in Nederland en België. Eerste stappen daartoe zijn al gezet en lijken veelbelovend. Niet alleen aan tandartsen met geriatrische kennis, maar ook aan tandartsen in het algemeen, bestaat een evident tekort. Dat geldt ook voor mondhygiënisten, assistenten en tandprothetici. De veelbesproken taakherschikking binnen de mondzorg die de Minister van VWS wil doorvoeren waarbij mondhygiënisten zonder tussenkomst van de tandarts bepaalde taken van de tandarts geheel zelfstandig mogen overnemen, gaat de capaciteitsproblemen in de geriatrische mondzorg niet oplossen.
Geriatrische mondzorg is complexe zorg die door een universitair geschoolde tandarts met uitgebreide geriatrische kennis zal moeten worden aangestuurd. Lager opgeleide en zelfstandig opererende mondzorgverleners zullen in de geriatrische mondzorg al snel tegen hun eigen grenzen aanlopen en op de tandarts moeten terugvallen. Ook taakdelegatie waarbij de tandarts zowel regie en eindverantwoordelijkheid behoudt, ook in tuchtrechtelijk opzicht, kent al snel beperkingen. Geriatrische patiënten hebben specifieke ethische vraagstukken, een problematische gezondheid en zijn vaak niet in staat goed mee te werken of te communiceren. Ook hun mantelzorgers weten lastige vragen te stellen. De door VWS voorgestelde taakherschikking moet daarom kritisch tegen het licht gehouden worden omdat deze, zeker bij ouderen met een gecompromitteerde gezondheid, kan leiden tot ongewenste resultaten.
Het Capaciteitsorgaan mondzorg heeft de afgelopen 2 jaren aanbevolen de opleidingscapaciteit in de mondzorg sterk uit te breiden, maar hier wordt in Den Haag jammergenoeg  nog aarzelend op gereageerd hetgeen de grote tekorten in de geriatrische mondzorg zeker niet tengoede zal komen. Dit alles gaat een enorme uitdaging worden voor alle mondzorgopleidingen. De universiteiten en hoge scholen zullen daarom binnen de opleidingen en bij het doen van onderzoek het accent moeten durven leggen bij gerodontologie. Bij voorkeur in samenwerking met geriaters en andere zorgverleners in de geriatrie.
Voor wat betreft dat onderzoek is er enige jaren geleden een initiatief genomen vanuit het Belgisch Nederlands Consortium Onderzoek Mondzorg Ouderen (BENECOMO) die samenwerking en stroomlijning van onderzoek binnen de gerodontologie bevordert. Sinds vorig jaar is dit onderzoeksconsortium formeel een commissie geworden binnen de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie. Ik vind het een voorrecht dat ik onderdeel uit mag maken van het huidige en tevens eerste bestuur. Het afgelopen jaar hebben we met veel verschillende onderzoekers in Nederland en België een gezamenlijke breedgedragen wetenschapsagenda opgesteld. Binnen deze wetenschapsagenda staat het onderzoek naar de relaties tussen algemene gezondheid en mondgezondheid met stip op plaats 1.

4) De rol van overheid. Om te zorgen dat de mond tot op hoge leeftijd gezond blijft, hebben niet alleen de patiënten en zorgverleners, maar ook de overheidsinstanties een taak. Een leven lang een gezonde mond behouden begint al bij de geboorte. Voorlichting over een gezonde mond aan ouders van jonge kinderen en het stimuleren van tandartsbezoek vanuit het consultatiebureau en in het basisonderwijs is belangrijk. Jong geleerd is oud gedaan.
In de maatschappij zal daarom het besef moeten bestaan dat, zoals ook door de World Health Organisation wordt gesteld, mondgezondheid belangrijk is en deel uitmaakt van de algemene gezondheid en kwaliteit van leven. De oudere mag zich van dan van het belang van een goede mondgezondheid niet goed bewust zijn, voor de algemene gezondheid is dat bewustzijn er wel; de huisarts wordt door ouderen veelvuldig bezocht.
Ruim 90% van de 75-plussers gaat minstens een keer per jaar naar de huisarts. Financiën zijn daar geen drempel. De huisartszorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Bovendien is de huisarts mobiel en kan makkelijk op huisbezoek. Vergelijk dat met de tandarts. Volgens recent onderzoek van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij Tandheelkunde (KNMT) komt op dit moment nog slechts 50% van de ouderen boven de 75 jaar bij de tandarts. De mondzorg is niet, in tegenstelling tot de huisartszorg, zonder drempels. De mondzorgverleners komen in principe niet aan huis. Mondzorg komt namelijk volledig voor eigen rekening, tenzij men een dure aanvullende tandartsverzekering heeft afgesloten. Deze aanvullende verzekering is zelden op maat ontworpen voor de zorgbehoefte van kwetsbare ouderen. Als de politieke wil om het mondgezondheidsprobleem aan te pakken daadwerkelijk bestaat dan zou voor iedereen basale mondzorg zoals consulten bij pijnklachten, het trekken van tanden en kiezen en het vervaardigen van kunstharsprotheses gewoon onderdeel moeten zijn van de basiszorg. Ook huisbezoek voor aan huis gebonden ouderen zou voor een tandarts net zo normaal moeten worden als dat voor een huisarts is. Voor mondzorgverleners is het tot op heden lastig om mondzorg aan huis te leveren a.g.v de vele regels, de angst voor het werken in een vreemde omgeving en de lage tarievering.

KIMO, het kennis instituut voor de mondzorg, is daarom bezig een richtlijn te ontwikkelen voor het verlenen van mondzorg aan ouderen die aan huis gebonden zijn. Als voorzitter van de richtlijnontwikkelcommissie zal ik er samen met de commissie en andere medewerkers van KIMO voor zorgdragen dat er een werkbare richtlijn komt die mondzorgverleners handvatten geeft om ook in de thuis situatie uit de voeten te kunnen. Dit soort initiatieven zal zeker drempelverlagend gaan werken om mondzorg aan huis te leveren en biedt daarnaast de ruimte die nodig is om verantwoording af te kunnen leggen aan bijvoorbeeld toezichthoudende instanties en verzekeraars.

5) De technische ontwikkelingen. Zijn er technische ontwikkelingen die de zorgtaken kunnen verlichten en de zorg naar de toekomst toe kunnen verbeteren of vergemakkelijken? Ik denk daarbij aan het volgende:
-teleconsulting. Veel ouderen worden door hun tandarts voor collegiale beoordeling van complexe tandheelkundige problematiek naar een gespecialiseerde mondzorgverlener doorverwezen. Vaak met wacht- en reistijden. Met teleconsulting zouden veel ouderen sneller en zonder kostbare reizen een deel van de nodige hulp moeten kunnen krijgen. Te denken valt aan een consult voor slijmvliesafwijkingen of hulp bij het opstellen van een tandheelkundig behandelplan. Ook kan teleconsulting ingezet worden om verpleegkundigen en artsen te adviseren. Dat is doelmatig en geeft verlichting bij het capaciteitstekort en helpt bij de verbetering van de multidisciplinaire zorg. Het is mijn ambitie dit voor Noord Nederland binnen het UMCG en het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde op te gaan zetten.
- mobiele tandartsapparatuur. Als de patiënt niet naar de mondzorgverlener kan komen, moet de mondzorgverlener naar de patiënt. Met de huidige verkrijgbare mobiele tandheelkundige apparatuur is het mogelijk om op iedere locatie waar stroom is een behandelplek in te richten. De mobiele units zijn weliswaar nu nog groot en zwaar en op driehoog achter niet praktisch inzetbaar, maar de ontwikkeling naar lichtere kleine units gaat snel. Dit laat onverlet dat de beste plek om te behandelen uiteraard de mondzorgpraktijk zelf is en dat behandelen op locatie ergonomisch gezien de nodige beperkingen zal blijven kennen. Ik heb mijzelf tot doel gesteld op termijn alle studenten tandheelkunde en mondzorgkunde vertrouwd te maken met deze apparatuur tijdens hun opleiding in het gerodontologie onderwijs.
- mobiele röntgenapparatuur. Voor goede diagnostiek bij pijnklachten is röntgeninformatie van groot belang. Sinds kort is het in de tandheelkunde mogelijk om op locatie foto's te maken door de opkomst van de mobiele digitale röntgenapparaten. Deze apparaten zijn ook al beschikbaar op de Nederlandse markt, maar het verkrijgen van een gebruiksvergunning is erg complex. Ook hier loopt de diergeneeskunde voorop en heeft al veel ervaring met deze mobiele apparatuur. Ik hoop zeker voor de geriatrische mondzorg dat toezichthoudende overheidsinstanties hun medewerking gaan verlenen om deze mobiele röntgenapparatuur ook in de tandheelkunde beschikbaar te krijgen zonder onnodige drempels op te werpen.
- robots. Technische ontwikkelingen gaan snel en de innovaties volgen elkaar in rap tempo op. Zo zijn er inmiddels zorgrobots ontwikkeld die ouderen gezelschap houden en met ze praten. Ze kunnen ouderen eraan herinneren dat de tanden of het kunstgebit nog gepoetst moeten worden, of dat er een afspraak bij de mondzorgverlener gemaakt moet worden.
- digitale technologie in de tandtechniek. Demente ouderen raken vaak hun kunstgebit kwijt. Het is bijvoorbeeld geen uitzondering dat de prothese na het eten per ongeluk in een servet in de prullenbak belandt. Het opnieuw vervaardigen neemt veel tijd en kost onnodig veel geld. Met de komst van de digitale technologie en de mogelijkheid om protheses te printen of te frezen kan met een simpele druk op de knop een tweede en volgende prothese geprint worden. Zelfs het inbouwen van een zendertje dat de verloren prothese kan traceren is technisch al te verwezenlijken.
-  vulmaterialen. Wat betreft vulmaterialen staat er ook nog wat te doen. Voor slecht poetsende ouderen met gaatjes op moeilijke plekken is het vullen met de moderne vulmaterialen zoals composiet en glasionomeercement uiterst moeizaam, zo niet onmogelijk. Deze vulmaterialen plakken alleen vast aan de tand als deze droog en schoon is. Bij ouderen met een slechte mondgezondheid is dat vaak niet goed te realiseren. Het tandvlees bloedt dan makkelijk waardoor het restaureren lastig wordt. Er zou derhalve een nieuw soort vulmateriaal moeten komen, een materiaal dat genoeg heeft aan mechanische retentie en dat zich vast laat duwen in het defect. Een materiaal dat niet perse gelegd moet worden in een droge, schone omgeving en dat niet duur is en makkelijk in gebruik. Dat materiaal moeten universiteiten in samenwerking met fabrikanten gaan ontwikkelen. Maar totdat dit materiaal beschikbaar komt, lijkt amalgaam de beste oplossing. Amalgaam zal echter naar verwachting rond 2030 overal in Europa verboden worden en zolang we geen nieuw materiaal hebben is dat wel een punt van zorg en aandacht.

6 ) En dan tot slot de financiering, het laatste thema dat ik hier wil aankaarten. De financiering van de mondzorg voor ouderen is een belangrijk maar ook moeilijk punt. De huidige vergoeding voor mondzorg aan huis is op basis van door de NZa vastgestelde tariefstructuur onvoldoende en ook wordt de arbeidsintensieve mondzorg in de praktijk niet adequaat betaald.
Passende tarieven, met name voor mondzorg aan huis voor niet-mobiele patiënten, is dringend gewenst. Mijn collega tandartsen-geriatrie hebben dit reeds meermalen onder de aandacht van de Nederlandse Zorgautoriteit gebracht en het staat daarom ook op het netvlies van de overheid. Het zal nog niet zo eenvoudig zijn om binnen het stelsel van functionele bekostiging met goede oplossingen te komen. Het gevaar ligt namelijk permanent op de loer dat er oneigenlijk gebruik wordt gemaakt van een nieuw en goed tarief. Beoogde tarieven zouden alleen moeten gelden wanneer de zorg verleend wordt door tandartsen die gekwalificeerd zijn als geriatrisch mondzorgverlener, waarmee voor tandartsen tevens een goede prikkel ontstaat om zich als zodanig te laten registreren. De veldpartijen, zoals KNMT, ANT en zorgverzekeraars, zullen dit probleem samen met de overheid moeten gaan aanpakken. Tot slot mag ik hier niet onvermeld laten dat er momenteel wel tijdsgebonden tarieven gedeclareerd mogen worden die de extra inspanning en tijd van de complexe zorg wel compenseren. Hiervoor moeten echter op dit moment lastige, tijdrovende aanvraagprocedures doorlopen worden om toestemming van de zorgverzekeraar te verkrijgen. Menig tandarts wordt daardoor ontmoedigd, temeer omdat deze aanvragen vaak uitmonden in een afwijzing. Ook hier moet, zeker vanuit de zorgverzekeraars en de overheid, aandacht voor komen.

Samenvattend
Ik heb aandacht gevraagd voor de mondgezondheid van en mondzorg voor kwetsbare ouderen. Ik heb u uitgelegd dat er in Nederland veel kwetsbare ouderen zijn met een complexe gezondheid die kampen met mondgezondheidsproblemen waardoor hun gezondheid verder in gevaar komt en kwaliteit van leven in het geding is. Deze aantallen zullen door de vergrijzing alleen maar toenemen. Zet daar tegenover een ernstig capaciteitsprobleem en gebrek aan financiering dan beseft u dat het probleem alleen maar groter wordt als we niets doen.
Ik begon deze rede met een vraag: gaan kwetsbare ouderen de geschiedenisboeken in als een generatie met ernstige mondgezondheidsproblemen waarvoor zij moeilijk of geen hulp konden krijgen. Omdat we dat uiteraard niet willen, zal ik mij samen met mijn collega-tandartsen geriatrie, de beroepsverenigingen en de wetenschappelijke verenigingen, en hopelijk ook de overheid en zorgverzekeraars, gaan inzetten om:

• ​ervoor te zorgen dat gerodontologie stevig ingebed wordt in het tandheelkundig curriculum met de daarbij behorende klinisch onderwijs en stages;
• scholing te verzorgen binnen de beroepsgroep;
• scholing op het gebied van mondgezondheid binnen alle zorgopleidingen te stimuleren;
• mee te werken aan bewustwording van het belang van mondgezondheid onder de bevolking met name bij ouderen en hun mantelzorgers;
• de samenwerking met de artsen en andere zorgverleners te bevorderen;
• actief te gaan samenwerken met de andere faculteiten;

En daarnaast zou ik graag zien dat we als beroepsgroep een dialoog aan gaan met overheidsinstellingen met als doel:

• het creëren van een betere bewustwording van het belang van mondgezondheid bij de bevolking;
• het realiseren van meer opleidingsplaatsen tandheelkunde en tandartsen geriatrie;
• het opnemen van basale mondzorg in het basispakket;
• toezicht op het naleven van de richtlijn mondzorg in verpleeghuizen en het opstellen van kwaliteitsindicatoren;
• het vaststellen van betere tarieven voor mondzorg aan kwetsbare ouderen in de praktijk en aan huis;
• een efficiënte en doelmatige procedure voor het aanvragen van een vergunning voor mobiele röntgenapparatuur voor geriatrische mondzorgverleners.

De Universiteit van Groningen biedt mij met deze leerstoel een unieke kans om de tanden te zetten in een groot maatschappelijk probleem. Ik zal mij maximaal inzetten om de mondzorg voor ouderen op niveau te brengen in samenwerking met andere universiteiten, zorginstellingen, artsen en andere disciplines. Ik zal wetenschappelijk onderzoek verrichten met als doel de kennis binnen het domein van de geriatrische mondzorg te vergroten om daarmee een bijdrage te leveren aan het realiseren van dat ongrijpbare maar toch allesomvattende begrip "kwaliteit van leven" voor kwetsbare ouderen. Hiermee wil ik voorkomen dat onze ouderen geschiedenis maken met een slechte mondgezondheid die niet gezien werd en dus niet behandeld werd.

Ik heb gezegd.

Prof dr Anita Visser, hoogleraar gerodontologie
11 februari 2020