Wordt u ook lid?

Meer informatie

Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.

Uw privé gegevens

Geslacht * Man Vrouw Titel * Voorletters * Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Titel achter naam Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoon * Mobiel E-mailadres *

  Ik heb bezwaar tegen vermelding van mijn privé gegevens in de ledenlijst op het BESLOTEN deel van de website van de NVGd.

Indien u bezwaar heeft worden de zakelijke gegevens in de ledenlijst gezet, de secretaris heeft echter ook graag uw privé gegevens.

Uw zakelijke gegevens

Type lid * -- leeg -- tandarts mondhygienist tandprotheticus arts / specialist ouderengeneeskunde student gepensioneerd overig

Voor het studententarief (gratis lidmaatschap) dient u een kopie/scan van de collegekaart te overleggen / op te sturen naar admin@nvgd.nl

Bedrijfsnaam * Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoon Mobiel E-mailadres * Website Extra informatie (bv. tweede werkplek): Voor tandartsen BIG nr.: Voor mondhygiënisten: Staat u in het diplomaregister van de NVM?: Ja Nee Voor mondhygiënisten: Staat u ingeschreven in het KRM?: Ja Nee Voor tandprothetici ONT nr.:

 Ik heb bezwaar tegen vermelding van mijn zakelijke gegevens op het OPENBAAR deel van de website van de NVGd.

 Ik geef toestemming aan de NVGd mijn emailadres voor NVGd-post, de Nieuwsbrief en dergelijke te gebruiken.

 Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden.

Formulier verzenden